SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA
No. 047/01/Labkesda/2025
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :
Nama Lengkap
Tempat Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Alamat
:
:
:
:
:
Ahmad Rifai
Jakarta,
16 Juli 2025
Laki-laki
PNS
Jl. Santion No 10
Dengan ini menerangkan bahwa nama tersebut di atas berdasarkan hasil pemeriksaan bebas narkoba di UPTD Laboratorium Kesehatan Daerah Kota Cilegon pada :
Tanggal
Jam
:
:
16 Juli 2025
11:25 WIB
Terhadap spesimen urin
DITEMUKAN/
TIDAK DITEMUKAN
adanya zat aktif narkoba.
Surat keterangan ini berlaku selama 3 (tiga) bulan
Dari tanggal
Sampai dengan
:
:
16 Juli 2025
16 Juli 2025
Cilegon, 16 Juli 2025
Dokter yang memeriksa,
dr. Yuni Sri Herdiani
NIP. -2