SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA
No. 047/01/Labkesda/2025
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :
Nama Lengkap
Tempat Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Alamat
:
:
:
:
:
Anca Prapanca
Jakarta,
16 Juli 2025
Laki-laki
Project Manager
Jl. Juanda No 11
Dengan ini menerangkan bahwa nama tersebut di atas berdasarkan hasil pemeriksaan bebas narkoba di UPTD Laboratorium Kesehatan Daerah Kota Cilegon pada :
Tanggal
Jam
:
:
16 Juli 2025
11:27 WIB
Terhadap spesimen urin
DITEMUKAN
/TIDAK DITEMUKAN
adanya zat aktif narkoba.
Surat keterangan ini berlaku selama 3 (tiga) bulan
Dari tanggal
Sampai dengan
:
:
16 Juli 2025
16 Juli 2025
Cilegon, 16 Juli 2025
Dokter yang memeriksa,
dr. Yuni Sri Herdiani
NIP.